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王澄:北大李玲的处方能治中国医改的病吗?
(博讯北京时间2016年8月29日 首发 - 支持此文作者/记者)
    
    
     这是我对北京大学“专家”李玲2015年的一篇访问记的评论。(见附录)

    
    众所周知,习近平的“打通两个30年”的观点是个反动命题。表面上是到处搜索前30年共产党的“好处”,实际上是他要逆历史而行走向帝制的宣言。【1】毫无疑问,习近平暴露出走向帝制的决心会使共产党死得更快。
    
    北京大学“专家”李玲,年年从国家的层面上参与医改,年年医改失败。我一直在观察她,最后发现她完全是个政治骗子。1. 为跟上习近平的“打通两个30年”,黑白颠倒,把头30年中国人民的苦难特别是农民的医疗困难说成是“世界人民学习的成就”;2. 标榜头30年,恨不得再回到“一大二公”,深得《乌有之乡》的共鸣;3. 拼命造谣,说西方的医改多么多么困难,走不下去了,只好学习中国;4. 建议回到国家包办医疗。可见她绝不是从一个经济学家的常识的角度看问题。
    
中国的医改出路到底在哪里?

    
    *1. 要解决“看病难”,先要解放医生。【2】全世界的医生都是自由职业者,只有中国的医生被关在“人民公社”---中国的医院里。头30年,中国农民被关在农村人民公社里,农田就不长庄稼;自49年中共建政后,中国的医生就被关在中国式的医院里,就无法完成初级就诊任务。我的最终建议是:共产党滚出医疗界。
    
    *2.十三亿人口怎样办医疗?我认为只能比照贫穷小国,不能比照英法德等西方发达国家。除了美国,西方其他发达国家通常是全民免费医疗。全民免费医疗面临的第一个困难是钱不够用。只要不走市场经济而走计划经济“大锅饭”,钱一定不够用。怎么办?比如加拿大,就只好减少医疗服务。你有病给家庭医生打电话,通常是护士接电话,指导你如何如何自行处置,或安排你一两个月后见医生。还好,英法德日本加拿大有钱,撑得起全民免费医疗。但是大量的医学研究就免谈了,能做多少就做多少,不指望出成果了。因为没有钱。
    
    *3. 美国走了一条和其他西方国家不同的路。我前面介绍的其他西方发达国家的医疗道路叫做“资本主义制度下的socialism”(注意:西方的socialism和中国的“社会主义”不是一个概念,)西方的socialism的意思是“国家多包办些”;和他们相比,美国医疗走的是“资本主义制度下的capitalism”,意思是“国家少管些”。
    
    在美国,你问大家,你得了病,病得要死,这件事是国家的事还是你自己的事?答案是:你自己的事。这个回答和全世界所有的人的期待都不一样,全世界其他的人都认为个人的病是国家管的事。为什么美国人和世界上其他人想法不同?因为美国是思想先进,制度完善,文化优越的资本主义国家,任何时候任何事情都把“赚钱”放在天平的偏重的一侧。(这就是中国人说的“持续发展”的意思。)所以,美国大力推动医疗市场化。
    
    马克思说,工人阶级受剥削变得越来越穷就会闹革命。西方资本主义学者说,马克思说的不对,贫穷有两种,一种是绝对贫穷,一种是相对贫穷。只有绝对贫穷才会闹革命,相对贫穷不会闹革命。所以,全部西方国家都消灭了绝对贫穷。在美国纽约州,绝对贫穷的界限是每人每年的收入少于一万三千美元。如果你属于这个阶层,州政府就给你免费医疗卡。每个人的基本需要是住房,吃饭,和医疗,低于贫困线以下的,除了免费医疗,如果你没钱住房和吃饭,政府都管。
    
    这样一来,在美国被抨击最厉害的是联邦政府办的老人和残疾人医疗保险,medicare。有美国政客信誓旦旦地说,他要上台了就把medicare 取消,因为是政府包办的。
    
    除了上述两种情况以外,美国的医疗都是市场化,即“医疗保险”。中国人很长时间都分不清什么是“医疗保险”,什么是“医疗保障”?医疗保险就是市场化,医疗保障就是“大锅饭”。美国医疗(的大部分)走市场化,产生了每人每年8000美元的巨大市场。而西方其他发达国家也只是每人每年3000美元到4000美元。想想看,8000美元这个数字乘以3亿人,这是多么大的医学医疗市场,它吸引了全世界的最优秀的科学家和医生,因为有足够的医学科学研究经费和优越的工资。你对美国还有什么期待,今后几乎所有的医学新成果都会出现在美国,没有人会怀疑这一点。
    
    北京大学的“专家”李玲,曾经抨击美国的医疗体制,说是太贵了,“不可承受之重”。【3】我说你这个低级社会的伪学者少管点高级社会的事,有空多想想你们家的那些低级问题吧,比如看病难(大医院每天二万人的门诊量),病人杀医生,针灸传播肝炎,等。大家走着看嘛,如果李玲说对了,那么美国的医疗费用就会从每人每年8000美元逐年下降;如果李玲说错了,美国的医疗费用会逐年上升。
    
    *4. 中国人口众多,中医文化极其落后,人种属于刁民。(当我们谈到美国医疗和中国医疗的比较的时候,不要忘记他们各自的文化支撑。不要忘记美国的医疗道路有其先进文化的支撑,“美国人喜欢冒险”,别国学不来。这就是为什么中国搞医疗市场化必定失败的原因。因为中国人属于思想垃圾人类,不守规矩,不顾他人。比较一下,美国人的核心价值是“平等,自由”;而中国人的核心价值是“唯利是图,不计后果”。习近平说的社会主义核心价值全是胡扯,“做梦”。)所以,中国医疗只能走“贫穷小国”的模式,即国家只保贫困线以下的人群。对于贫困线以上的人群,应当采用多种方式,而绝对不是李玲说的国家全包下来。
    
    参考阅读
    *【1】余杰:中国衰落中的帝制回归—我为什麽写《走向帝制:习近平和他的中国梦》。民主中国,2016年5月10日。
    *【2】王澄:被中共扭曲的医疗体制(党课)。博讯2016年7月13日首发
    *【3】王澄:北大教授李玲不知羞耻 把中国和美国的事颠倒着说(一至五)。博讯2011年7月15日到 19日首发
    
附录

    《中国投资》杂志访李玲:中国医改仍未触及医院创收机制 应回归公益性
    发布时间: 2015-04-07 作者: 董光耀 责任编辑: 张林
    
    2009年新医改曾被赋予很多希望,而6年的落实效果却并不令人满意,其主要原因是没有改变公益医院的创收机制
    
    北京大学朗润园,这里曾经是清朝内阁、军机处会议之所,而现在则是北京大学国家发展研究院的办公所在地。朗润园其中一间8平方米的房间就是李玲的办公室,里面堆满了书籍和资料,也恰如中国医改的缩影:繁重复杂。
    
    作为北京大学国家发展研究院的教授,李玲的研究领域是卫生经济学,而大众对她更为熟知的身份则是中国医疗改革领域的专家。
    
    2003年,李玲离开生活了17年的美国,放弃马里兰州立大学的终身教职工作回到中国。她曾亲眼看到美国医疗费用居高不下,看到医疗卫生过度市场化后给国家带来的负面影响。李玲不希望中国重蹈美国覆辙,她参与到中国医改之中,极力呼吁中国的医疗改革回归公益。
    
    李玲被更多人关注源于一份报告。2006年6月,李玲关于“宿迁医改”的调研报告及其观点,在当时引起轩然大波。从2000年开始,安徽省宿迁市将134家公立医院的产权卖给民间资本,医院由公立转为私营。当地政府一直对此引以为傲,认为改革降低了老百姓的医疗费用,是成功的,甚至延伸出“宿迁模式”。
    
    而李玲在对宿迁进行了深入调研后发现:宿迁医改是失败的,完全不符合医疗的客观规律,无法持续发展,应该要回归公益性。而随着最近宿迁宣布建设一家公立三甲医院,李玲当年的结论成为现实。
    
    2009年,中国公布了新医改方案,强调公益性和政府投入。而这恰恰是李玲最希望中国医改走的路径。但是,在新医改推行的过程中,李玲认为很多具体措施并没有触碰到核心——医院的创收机制,中国医改再次走到了十字路口,仍需要“壮士断腕的勇气”。
    
    过往医改有得有失
    
    《中国投资》: 1月29日,国务院常务会通过了《全国医疗卫生服务体系规划纲要》,主要内容是基层医疗体制的改革,这与2009年开始的新医改有什么联系和区别?您怎么评价?
    
    李玲:《 全国医疗卫生服务体系规划纲要》是医疗改革的一大进步,但推出来得太晚了,这个规划应该在2009年新医改启动的时候就出来,它是医改的依据。
    
    很多人认为所有的事情都可以完全依靠市场来解决,这是一种误解。尤其是在医疗领域,各个国家都会制定合理的发展规划。对于个人来说,发生重大疾病的概率很低,但是一旦得大病,个人的能力难以应对。但是,对一个人群来说,比如每万人重大疾病的发病率是可以预测的。所以,医疗卫生资源就需要根据这些数据来合理规划。
    
    反过来说,医疗领域没有规划是否可行?是否可以像一般的商场或者餐厅,想开多少开多少?显然不可以。对于一般商业来说,消费者的需求是由消费者自己决定的,消费者有自主权。但是面对医疗,消费者处于信息弱势的地位,是没有自主权的。医疗市场是个强卖的市场,患者的选择权很小。
    
    所以,国际社会公认不能盲目建设医院,医生不可以乱培养。在病患处于弱势地位的前提下,社会增加多少住院床位,就会增加多少住院病人,医生会“造出”病人来。完全放开医疗市场,打开大门办医院,将医院等同一般的服务业,是逆人类社会的发展规律,不符合医疗行业的特殊规律。
    
    《全国医疗卫生服务体系规划纲要》就是要规划医疗发展,防止过度市场化带来的一系列问题,给医改一个方向。当然,下一步的关键还在于如何落实。
    
    《中国投资》: 从建国到改革开放,再到2009年的新医改,我国的医疗改革经历了3个阶段,是政府主导与完全市场化的博弈,您怎么评价这3个阶段的改革和最终效果?
    
    李玲: 纵观 60多年中国医疗事业的发展,实事求是地说,我们的医疗、健康水平是高于收入水平的。但是前后 30年(以1978年为界限)走的是完全不同的路,各有利弊。
    
    如果仅仅从健康指标来衡量,后30年是远远低于前 30年的。前 30年人均预期寿命从 35岁增长到 68岁。后 30年,1978~2003年,人均预期寿命只增长了3岁,增至71岁,这个增速是低于国际平均水平的,并且远远低于发展中国家。你可能会说,68岁就很难再增长了,但是香港、台湾、日本都比我们基数高,其增速都比我们快。2003~2013年,10多年又增加了3.5岁,增至74.5岁,所以这10多年的发展又是很快的。
    
    之所以我们国家在前30年取得这么大的成就,主要原因是我们走出了一条新路。1949年,中国经济状况非常差,政府通过社会建设凝聚民心。我们党利用组织起来的力量,分担风险,并且利用组织优势,在农村和城市走出符合各自特点的路。总地来看,当时国家对医疗领域的定位是福利事业,目标是减少疾病的发生,提高人民健康水平。
    
    具体来说,城市以工作单位为单元,一个一两千人的工厂就会有一个医务室,甚至有小型医院。当时医务室的医生都不是现代意义的医生,他们很多人可能就是卫生学校毕业,做得更多的工作是预防疾病、维护健康。尤其在工厂,这些医务室提前消除和职业病相关的威胁因素,减少发病。在农村,则是以人民公社为单位的赤脚医生制度。中国人创立了世界上最便宜的医生,赤脚医生拿的是工分,用的方法是“一把草药一根银针”,他们工作的重点也是健康维护、提前预防,并不是等病了再去治病。中国人在那个时候创立的制度,正是今天国际最先进的理念:预防为主。当时思路非常清楚,医疗重点不是看病,而是减少疾病。
    
    1978年以后,经济开始改革,医疗卫生领域的改革稍微滞后一些,到80年代中叶医疗领域才开始改革,医院逐渐被推向市场,开始创收。应该说,80年代之后的医改,是没有办法的办法,因为当时城市和农村改革之后,尤其是农村集体经济解散后,国家税收大幅下降,养不起医院。这些只能作为短期政策、权宜之计,但非常遗憾,权宜之计现在还没有改变,这也是现在医改最大的困境。
    
    新一轮医改其实开始于2003年,SARS的发生是个转折点。那场灾难之后,中国政府开始注重医疗卫生领域的改革。当时提出医改的重心是回归公益性,建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,让城乡老百姓都能够看得上病,看得起病,看得好病。石破天惊,这些词已经被淡忘得太久了,这一轮医改的理论、方向都是对的。但在最终落实过程中,一些结果却并不尽如人意。
    
    《中国投资》: 站在全球角度看,中国过去60多年来医改的总体情况是怎样的?处于什么水平?
    
    李玲: 世界卫生组织曾于1978年在阿拉木图召开年会,那是一个里程碑式的大会。那次大会,国际社会高度认可中国建国之后的医疗体制建设,认为中国解决了很多国家面临的医疗问题,走出了发展中国家的路。受中国成功经验的鼓舞,当年参会各国的政要们签署了《阿拉木图宣言》,主要内容是到2000年实现“health for all”。这个可以有两种翻译,一种是人人享有健康,另一种是人人享有基本医疗卫生。它的目的是推广中国经验,后来大量发展中国家都是学的中国经验。
    
    但是历史的诡异之处就是,1978年中国开始转型,国际卫生组织最推崇的农村合作医疗制度以及赤脚医生队伍1978年开始土崩瓦解。因为这个制度依附的是集体经济,集体经济没有了,它也就失去了存在的基础。
    
    一直到2000年,世界卫生组织召开年会,这时国际社会对中国医改的评价是:中国已经从世界最好的医疗模式,变成了世界排名倒数第四的模式。在健康公平方面,我们国家甚至比非洲一些国家还要差。
    
    2000年以后,全球还没有一个对世界各国医改做权威评价的会议。但是在2010年左右,世界银行曾经派一个代表团来到中国,他们在调查很多城市后得出的结果是:中国没有一所真正意义上的公立医院,所有的医院都在创收。
    
    亟待回归公益性
    
    《中国投资》: 有人说,现在我国医疗服务主要面临社会公平性差、医疗资源配置效率低,您觉得我们国家医疗体制目前亟待解决的关键问题是什么?
    
    李玲: 最核心、最迫切需要解决的问题是让医院不要成为牟利的工具,回归公益性。医疗卫生领域有其自身的发展规律,首先就是医患双方信息的不对称性。医疗的提供者处于天然的垄断地位,如果供方有过多的盈利动机,医院总是能够有方法去获取利益,这会导致患者利益受损。
    
    也就是说,在人类文明发展过程中,大家摸索出来的医疗卫生规律是不能把病人当成创收手段,医院不应该是商场。医生应该回归到治病救人的天职上,药品也应该回归到治病的本质。现在很多国家的医改,都是在朝这个方向努力,我们不能够再背道而驰。
    
    比如2000年,安徽省宿迁市以卖公立医院开始卫生改革。2003年,该市最大的公立医院宿迁市人民医院成为民营医院后,宿迁成为全国那只全世界仅有的全是民营医疗机构的城市。理论上来说,宿迁医改属于完全市场化,完全竞争,500多万人口有500多家医院,但却是恶性竞争和过度竞争。竞争最厉害的是抢医生,只要有好医生,就会有大量病人来医院,所以医生跳槽频繁。现在,宿迁的医疗技术水平不断下降,病人去附近城市就医。不得已,宿迁宣布要重新建公立医院。实践已经证明:医疗改革不能完全市场化。
    
    《中国投资》: 对于民营资本开办的私立医院来说,他们更难走向公益性。
    
    李玲: 中国民营资本办医院,从1978年就开始了。现在民营医院在数量上过已经超过了公立医院,大多数民营医院都是专科医院。
    
    中国民间办医院的门槛也非常低,只要有资金就可以进入。我常说的一句话是,民营医院的春天是被自己毁掉的。因为,早期的民营医院过分追求利润,欺骗患者,导致信用的丧失。
    
    纵观世界,没有哪个国家会把医疗卫生完全放开,任由资本进入,变成挣钱工具。民营医院做得好的国家,都不是将民营医院视为盈利工具,而是私人资本以做慈善的目的来开办医院。这需要有一整套的制度设计,来引导民办医院走向非营利。比如说遗产税,办慈善是可以免税,但是作为遗产则是要大部分上缴国家。这样的制度使民间资本有很强的动力去做慈善事情,回馈社会。
    
    《中国投资》: 去年,有人因为没钱治病在家自锯病腿,有人在家自建医疗设备等等,这些年重病家庭无钱医治境遇让人心痛。这些家庭很多都是农民或者城市贫困者,为什么每年国家持续增长的医疗支出,没有帮助到这些最需要的人群?
    
    李玲: 这就是另外一个急需要改变的问题,也就是医疗健康的公平性。北京、上海等发达城市的人均预期寿命为82岁,达到了发达国家的水平,但是甘肃、青海等地的农村,人均预期寿命非常低,这个差距越拉越大。
    
    事实上,我们现在医疗资源其实是很充沛的。2014年,我们的医疗支出已经占到GDP的近6%,近3.6万亿元人民币。2008年,这个数字还只是1.2万亿。这么大的一个投入,实际上足以让中国实现全民免费医疗。
    
    对比来看,香港、台湾的医疗投入大概只有GDP的5%,而香港建立了高水平的免费医疗保障体系,台湾是全民健保体系,我们现在花的钱更多,却没有达到这种水平。最主要的原因是我们把大量的钱都浪费掉了,没有13亿人口同舟共济的制度建设。
    
    现代社会所建立的各种各样的保障制度,事实上就是起到同舟共济的作用。我们国家有13亿人口,分担风险的能力应该是很强的。但是在实际中,我们却把大海化成了小水塘,本应该是中央统筹的医疗筹资体系,变成了以县级为单位。这就使得基层群众的保障水平低,个人要承担很大一部分。经过我们的测算,平均有50%的医疗费用还要自己付。所以,现在异地报销也是没有意义的,异地报销背后是碎片化的筹资体系,这就有点像欧盟,把货币统一了,但是财政体系不统一,我们现在把报销统一了,但是筹资体系不统一,地方政府难以承受。一个边远地区的病人来北京看病报销,北京是什么费用,边远地区又是什么样的筹资水平,他一个人要吃掉当地很多人的医保。
    
    因此,应该取消所有的医保费用,改为医疗保障税,形成全国统筹,池子变大后,抵抗风险的能力也会增强。新农合现在也存在这样的问题。中央应该统筹管理新农合的钱,直接拨给公立医院,医生的收入、运营成本,这些问题都会迎刃而解。
    
    医改的答案
    
    《中国投资》: 您曾经说过,中国医改的答案就在建国后的前30年。您有什么政策建议?社会还需要做哪些努力?
    
    李玲: 中国医改的答案就在建国后的前30年,这句话实际上不是我说的,是诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚·森说的。2005年左右他来北京做讲座时说,中国医改答案不需要到处找,往前翻历史就可以了。但是我觉得,历史是不断向前发展的,我们不能简单地回到过去,也回不到过去。正确的做法是客观公正地看待中国60年以来的改革,理性的吸收前面好的地方,避免坏的地方。
    
    对于政策来说,政府保障好民生,这是政府推脱不掉的基本责任,医改是改政府。
    
    我们今天医改所面临的难处是,当年我们把医生推下海,就好比把乖猫变成老虎,现在我们需要做的是要设计一整套政策机制,落实政府办医和管医职能,让医生回归治病救人的天职。公立医院不许创收,收支两条线,是完全可以做得到的。如果这一核心点没有改,政府投入就变成了政府买单的市场化。
    
    美国就是政府买单的市场化,每年产生的巨额医疗费用,政府承担了大部分,就是因为美国的医疗服务体系是创收的。政府不断加大投入,是让这条利益链茁壮成长,越养越肥。
    
    我们的医改改到今天,必须要问:谁为13亿人负责?这一问题至今没有解决。在医保水平本就不高的情况下,如果再不把医疗费用控制住,那人民就更看不起病了。
    
    《中国投资》: 您认为,中国医疗改革所达到目标是什么?
    
    李玲: 我一直努力的目标是:建设健康中国。中国未来的竞争力在很大程度上是健康。人类从农业社会,工业社会,再到商业、信息社会,下一个竞争高点就是健康。
    
    从社会发展规律来看,人人都想活得健康。老龄化是人类面临的一个巨大挑战,老年人最大的不确定性就在于医疗。医疗费用的支出从几十元到几十万、几百万都有可能,正是这些巨额的医疗支出正在拖拽着美国等发达国家,中国千万不能重蹈覆辙。
    
    地球上的资源,是不能够支撑中国人均GDP赶超美国的,那么我们的最大优势可以放在健康领域。如果13亿中国人的人均预期寿命超过美国,中国实现健康梦,就能够实现中国梦。
    
    因此,中国应该利用自己的政治制度、文化等优势,打造全民终身健康维护体系,尽可能降低医疗资源的浪费,让老百姓不得病或者少得病。经济、社会等一些政策的制定,也应该充分考虑到人民的健康,不应过分注重GDP。这其实就是国际上最新的理念:将健康融入到所有的政策。 [博讯首发,转载请注明出处]- 支持此文作者/记者(博讯 boxun.com)
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